Чуть не каждый день на россиян сваливаются сюрпризы. То рубль обвалится «до немогу», то инфляция подскочит… А тут ещё правительство огорошило: с 1 сентября как минимум две трети лекарств без рецепта не купишь. Вот и попади за ними к врачу, когда и без того очереди дикие…
Ещё 24 марта правительство приняло постановление, которое до поры до времени лежало в тиши. А в начале августа директивой огорошили: с 1 сентября аптеки должны будут вносить данные о рецептах в систему Мониторинга движения препаратов (МДЛП) и другие формы отчётности. За этим туманом кроется немало сюрпризов. Поскольку более 70% лекарств – рецептурные, то придётся топать за рецептами в поликлиники, а уж потом в аптеки.
- Если данные на рецепт не ввести в систему, она выдаст отказ, - говорит Виктория Преснякова, директор саморегулируемой организации «Ассоциация независимых аптек» и глава Альянса фармацевтических организаций.
Преснякова напомнила, что при выписке из стационара пациентам нередко рекомендуют лекарства, но рецепты не выписывают. Значит, и в этих случаях нужно идти в поликлиники. Но если в городах хотя и очереди к врачам, то каково в сёлах, где только ФАПы, а фельдшеры загружены под завязку?
Кроме того, есть масса экстренных случаев. Гипертоник годами пьёт лекарство ежедневно, оно кончается, а тебя, хорошо, если записали к врачу на следующей неделе. Да мало ли подобных ситуаций? А ведь антибиотики, сердечно-сосудистые, гипотензивные, некоторые обезболивающие и прочие препараты – все рецептурные…И что, запасаться впрок? Эксперты говорят, что уже начали.
Нелли Игнатьева, исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей, сообщила «Новым известиям», что направила главе Минздрава Мурашко письмо с массой вопросов аптекарей. В ряд профильных ведомств обратился и «Союзфарм». Обязательно ли вносить в систему МДЛП сведения обо всех формах рецептов? А если форма в соответствии с законодательством не предусматривает номер и серию? Что делать, если врач ошибся – ведь они разучились заполнять бланки? Подобные нюансы – а их масса - директива не предусматривает…
Аптекари паникуют. «Это бред и ужас!» — ответил один из руководителей аптеки на вопрос Forbes о том, готовы ли они работать по новым правилам. «Мы вообще не знаем, как всё это будет реализовано, — дополняет коллегу директор аптеки из Воркуты. — И всё это совпадает с началом сезона заболеваемости, соберутся очереди — они уже сейчас стоят». Вот ещё: потребуется перенастраивать или обновлять ПО касс? С цифровизацией у многих аптек масса проблем, особенно в небольших городах и сёлах. «Что будет, если система зависнет, а человеку нужно срочно принять таблетку?» — задаёт резонный вопрос директор аптеки города Колтуши Ленинградской области. Или: что делать, если у покупателя несколько рецептов? Провизорам придётся на каждый препарат оформлять отдельный чек, сообщил «Фармацевтический вестник». «Аптеки и так зарегулированы, и маржа у этого бизнеса невысокая, всё это создаст дополнительную нагрузку», — замечает Наталья Журавлева, ведущий эксперт сервиса «Актион Медицина».
Напомню: в России не хватает 25 000 врачей и около 50 000 среднего медперсонала, говорил в 2022 году министр здравоохранения Михаил Мурашко.
В первичном звене, дополняет министра ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова, участковых терапевтов примерно в 1,5 раза меньше, чем необходимо по нормативу, участковых педиатров в 1,3 раза меньше, а фельдшеров в сельской местности - вдвое меньше.
Попытки устранить дефицит кадров доплатами за переезд в сельскую местность, предоставлением социального жилья, развитием мобильного здравоохранения, хотя сами по себе важны, но проблему не сняли, считает Улумбекова. За 10 последних лет обеспеченность врачами даже сократилась на 3 %. На тысячу населения у нас на 20 % врачей меньше, чем в Австрии, Германии, Испании, Норвегии. Среднего медперсонала стало меньше на 15 %: на 77 медсестёр приходится 10 тысяч человек - один из самых низких показателей среди развитых стран.
Колеблется число поликлиник и амбулаторий: в 2000 г. было 21,3 тыс., в 2020 г. – 22,9 тыс., но в 2021 г. 1,3 тыс. куда-то исчезли.
А с больницами ещё хуже: в 2005 г. было 9479, к началу 2021 г. осталось 5065. Если такие темпы сохранятся, то скоро, предрекают эксперты, останется около 3 тыс. – как в 1913 году. Понятно, что с больницами убывает и коечный фонд: за 10 лет - на 150 тыс. меньше.
Мало того, на сегодня 36% медорганизаций показали убытки. Осень подарит россиянам ещё один сюрприз: придётся оплачивать некоторые услуги госучреждений. С 1 сентября вступает в силу постановление кабмина №736, и действует оно до 1.09. 2026 г. Пока?
Президент Лиги защитников пациентов Александр Северский обратился с письмом к президенту Путину. Северский напомнил, что даже одного факта – нехватки врачей в результате неоднократных оптимизаций - достаточно, чтобы готовиться к возможному коллапсу системы. В письме, в частности, говорится:
«Нельзя просто обязать аптеки заполнять соответствующие формы под страхом штрафов, а нужен комплекс мер, направленных на нормализацию обращения рецептурных лекарственных препаратов. Первой проблемой станет то, что пациенты массово попытаются прийти к врачам… (если не придут, — ещё хуже). Оценить число таких людей крайне сложно».
В этой связи Лига предостерегает о последствиях: грядёт рост заболеваемости в более тяжёлых формах и смертности. Первым результатом будет то, что уже к 1 сентября пациенты раскупят все рецептурные лекарства, а тем, кому они действительно нужны, не смогут их получить или будут покупать на чёрном рынке, который неизбежно появится, как и фальсификаты.
Лига обратилась к президенту страны с просьбой отложить введение в действие постановления правительства РФ №468 от 24.03.2023 г. минимум на 2 года.
Любопытную подноготную директивы кабмина обнародовал Forbes. Трудно поверить, но факт есть факт: на сей счёт кабмин принял аналогичное постановление № 1556 ещё 14 декабря 2018 года! Вот его название: "Об утверждении Положения о системе мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения". И каждый год в документ вносили поправки. Выходит, чиновники втихомолку правили-правили директиву, но ясности как не было, так и не прибавилось. А для общественности директива, хоть и под другим номером, обернулась громом средь ясного неба… Если пяти лет не хватило чиновникам довести директиву до ума, то хватит ли ещё двух лет, которые просит Лига защитников пациентов? Возникают большие сомнения…
Ярослав Ашихмин терапевт, кандидат меднаук, напоминает о другой ключевой проблеме, связанной с сюжетом:
- Очень мало времени на приём. Иногда это 12, 15 или 20 минут. Многие доктора на серьёзные препараты выписывают рецепты. У нас в кардиологии при сердечной недостаточности может быть восемь препаратов или пять — выписывать на каждый рецепт может быть очень тяжело и долго. Поэтому непонятно, как будет осуществлён этот переход.
«Мне сверху видно всё, ты так и знай», - эти слова уместны только в старой советской песне, да и то – по другому поводу. А в жизни с верхушки властной вертикали социально-экономический пейзаж огромной страны смотрится весьма размыто. К тому же чиновники с нижних этажей вертикали, докладывая о своих достижениях, отважно преувеличивают. Что же удивляться, когда директивы, годами отлежавшиеся, получаются несуразными?
За три недели до начала продаж лекарств по новым правилам, 11 августа, Росздравнадзор опубликовал разъяснения. Изменения, дескать, коснутся не всех позиций. В сообщении перечислены три ситуации, когда сотрудникам аптек нужно вводить реквизиты рецепта в систему. Во-первых, если клиент покупает препараты так называемого предметно-количественного учета: сильнодействующие, ядовитые и психотропные из списка III. Во-вторых, когда лекарства продаются дистанционно. И, наконец, в ситуациях, когда государство компенсирует покупателю полную или частичную стоимость лекарства. Для справки: на льготные категории препаратов приходится примерно 303 млрд из 2,5 трлн рублей общего оборота фармацевтического рынка России.
Но и эти разъяснения полной ясности не прибавили. Уже после объяснений их появления, 14 августа, глава комитета Госдумы по вопросам семьи, женщин и детей Нина Останина написала запрос министру здравоохранения Михаилу Мурашко с просьбой разъяснить новые правила продаж препаратов по рецептам. В письме, в частности, говорится, что в комитет поступают заявления граждан, которые опасаются, что не смогут покупать привычные лекарства: «Обратившиеся делают акцент на недоступность медицинской помощи в моногородах и на сельских территориях, невозможность оперативно попасть на приём к врачу с целью назначения своевременного лечения, а тем более получения рецепта».
Представляю, в какой ступор впали бы коллеги «недружественных стран», если бы следили за этим лекарственным сюжетом в России! Ведь там давным-давно препараты продают только по рецептам. И население, не говоря уже о провизорах и врачах, как-то не впадают в транс. Не потому ли, что, например, в США, на медицину идёт 16% ВВП, а в России, как лишний раз напомнил 18 июля Алексей Куринной, зампред комитета Госдумы по охране здоровья, в 2022 г. – лишь 3,8% ВВП. Если же учесть весомость каждого процента, то американский примерно в 20 раз больше нашего.
Не потому ли у первой десятки американских специалистов годовой доход колеблется без малого от $1 млн до $500 тыс. Что и говорить, проклятый либерализм окончательно разложил американцев! Самые бедные в десятке – офтальмологи, $ 600 тыс. в год. В России зарплаты хирурга, по данным портала hh. ru., от 100 тыс. руб. в месяц, но это в Москве, а в Иркутске, например, до 60 тыс.. Офтальмологи в Москве в среднем имеют 12-50 тыс., а в регионах не выше 30 тыс. руб. Ну и так далее. Вообще, оплата врачей в стране разнится в десятки раз.
Кстати, про нищету в медицине депутат Куринной напомнил в ходе правительственного часа, после того, как глава Минздрава Мурашко похвалялся успехами своего ведомства.
Тюменская область, по данным Улумбековой, выглядит пристойно: врачи со всеми переработками получают около 100 тыс. руб., а госрасходы составляют 36 тыс. на человека. Но это – в среднем. Свои поправки вносит специфика региона. Врачей соблазняют высокие – в 1,5 раза больше – заработки на Ямале и в Югре, и они туда переезжают. В итоге на юге области на тысячу тюменцев остаётся лишь 3 врача, на 20% меньше, чем по стране.
- Чтобы привлечь в отрасль персонал, - считает Улумбекова, - нужно увеличить оплату труда и выровнять её по регионам: базовый оклад врачей – до 4-х, а медсестер – до двух МРОТ. Для этого необходимо дополнительное финансирование в размере 500-600 млрд. руб. Но такие средства ни в этом, ни в следующем годах не предусмотрены.
Однако вернёмся к злобе дня. Сдаётся, что система «Мне сверху видно всё» даже с помощью рецептов вряд ли отследит движение препаратов по некоторым загадочным маршрутам. Например, силовики в одной московской аптеке обнаружили дорогостоящие препараты из десятка регионов Европейской части России и Урала. Лекарства, да ещё льготные, предназначались для онкобольных и должны были выдаваться им на руки, но оказались во вторичной продаже. Это далеко не первый подобный случай.
- Незаконный оборот означает, - говорит Александр Носенко, эксперт в сфере фармбезопасности, - что пациент, которому выписывались препараты, мог их не получить, а в итоге стать инвалидом или умереть.
Эксперт говорит, что проблема утечки льготных препаратов актуальна для всей страны. Он назвал несколько основных схем. По его словам, до введения в 2020 году обязательной маркировки, ворованные лекарства не просто продавали в розницу, но даже оптом, повторно предлагая медучреждениям в рамках госзакупок. Ущерб оценивался не сотнями тысяч, как сейчас, а миллиардами рублей. Оба эти канала практически перекрыты, но у медперсонала, несмотря на строгую отчетность, до сих пор остается ряд способов вынести льготный препарат за стены больницы.
Схема утечки льготных препаратов из больниц не так очевидна, как кажется.
- Согласно статье 238.1 УК РФ, привлечь к уголовной ответственности можно только за сбыт фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, - обращает внимание Носенко - В то время как лекарства, попадающие во вторичный оборот, ни тем, ни другим не являются. Они отнесены законодательством к контрафактным, при этом отдельной статьи за сбыт таких лекарств нет. Поэтому привлечь виновных к ответственности не так-то просто.
Наконец, невозможно обойти и такой сюжет. Свежий опрос ВЦИОМа выявил, что 40% россиян в отдельных случаях официальной медицине предпочитают народную, поскольку она эффективнее, 32% совмещают обе, а 6% официальную отрицают вовсе. Итого, 46% в той или иной степени признают народную.
В целом же, к разным народным практикам обращается 71%. На первом месте – лечение травами (38%). Далее – продукты пчеловодства (30%), баня (23%), мануальная терапия (18%), точечный массаж (17%), иглоукалывание (15%), гомеопатия (13%). Не обходят наши люди целителей, экстрасенсов и заговоры…
Специалисты в ряде случаев не отрицают эффективность самолечения народными средствами. Научный руководитель сети клиник иммунореабилитации и превентивной медицины Grand Clinic Ольга Шуппо полагает, что народная и официальная — звенья одной цепи терапевтической медицины. Вместе с тем, отмечает она, в превентивной антивозрастной медицине фокус лечения у врачей всё больше смещается в сторону натуральных препаратов.
Оборотную сторону приверженности народным средствам выявило недавнее исследование аналитического центра НАФИ и фонда «Онкологика». Почти 90% даже при явных симптомах и болях не спешат к врачам. Причем, 14% стараются вовсе обойтись без них, а если уж совсем невмоготу – идут в поликлиники 36%, и 39% только в случае длительной боли. Во вторую и третью группы входят 75% населения.
Почти половина (47%) главной причиной игнорирования поликлиник называют сложность записи к нужному специалисту. И это – сегодня, пока нет обязательных рецептов! Вторая причина игнора - прежде всего у работающих – дефицит времени (29%). На третьем месте – не понимают, к какому специалисту записываться с конкретными симптомами.
Но ещё в 2019 г. опрос Росстата показал, что среди тех, кто не обращается к врачам даже при острой нужде, каждый пятый заявлял, что не уверен в эффективном лечении. Ещё 30% не удовлетворяет работа медорганизаций. А каждый седьмой уверен, что качественная медпомощь может быть только платной.
Вообще, исследования ФОМа показали, что у россиян немало претензий к государственной и частной медицине. Последнюю подозревают в обмане пациентов и стремлении заработать на них, хотя за 10 лет доверие к частной выросло в полтора раза. А вот к государственной доверие падает. Более 40% россиян считают, что большинство врачей имеет низкую квалификацию. Это, говорят исследователи, может быть связано и с тем, что в поликлиниках на одного пациента врач имеет право выделить лишь 10–12 минут, не успевая толком разобраться с диагнозом и лечением.
В этом автор убедился на собственном опыте. Приходишь точно ко времени, но ждёшь приёма полчаса, а то и больше. Регистратура назначает время, исходя из норматива, а добросовестный врач, вникая глубоко, не укладывается.
Однако эта причина – не единственная. Вот что пишет к.м.н. Алексей Агафонов:
«Ещё один, пожалуй, основной, удар по практическому здравоохранению нанесла Единая Аналитическая Информационная Система (ЕМИАС). Если коротко, она собирает личные и медицинские данные о человеке. Среди врачей распространено мнение: если бы они знали, что медицина сведётся к ЕМИАС, то выбрали бы другую специальность. ЕМИАС не имеет никакого отношения к здоровью человека и нашей работе, но 80% рабочего времени уходит на то, что мы бессмысленно нажимаем кнопки. Мы уже забыли, когда последний раз на врачебных конференциях обсуждали пациентов и их лечение. Всё свелось к обсуждению ЕМИАС, красных зон, рейтингов, закрытия счетов».
… Когда выстраиваешь в один ряд финансирование медицины, дефицит врачей и медсестер, нелегальную продажу льготных – по сути адресных - препаратов, уведенных от ещё живых пациентов, и чуть не половину россиян, предпочитающих государственной медицине народную… Это же не все проблемы. В середине августа, например, Минздрав разослал по больницам список из почти двухсот препаратов, которые скоро исчезнут из продаж.
И возникает сакраментальный вопрос: ради чего именно сейчас и среди этого хаоса затеян отпуск лекарств только по рецептам? Ради эффективной помощи населению или чтобы отслеживать движение препаратов и заполнять «иные формы отчетности» - то есть опять для сугубо бюрократических штучек?
Кажется, опять Россия заходит не с того конца…
