В конце ноября на правительственном часе в Госдуме глава Минздрава Михаил Мурашко, мельком коснувшись явных провалов отрасли, отчитался, в общем-то, красиво. Депутаты, однако, раскритиковали деятельность ведомства, а социологи, близкие к государству, и вовсе нарисовали картину не впечатляющую.
Из выступления министра Мурашко в Госдуме я узнал, что время ожидания пациентом медпомощи сократилось вдвое благодаря бережливым методам лечения. И подумал: это не про меня. Полгода к нужному специалисту в поликлинике просто не записывали, а когда записали – выжидал приёма еще две недели. И я не одинок: таких ожидальщиков, по опросу Всероссийского союза пациентов, почти 79%.
Дефицит врачей в стране, по словам того же Мурашко, «некритичный, но важный»: 25-26 тыс. плюс около 50 тыс. среднего медперсонала. Может, для министра такой дефицит и не критичен, а каково больным? В отличие от скромного министра, у Яна Власова, сопредседателя Всероссийского союза пациентов, другие оценки: нехватка фельдшеров – 20 тыс., участковых врачей – 35 тыс., врачей первичного звена, включая узких специалистов – 90 тыс., медсестер – 200 тыс.
– Дефицит персонала в первичном звене достигает 40%, а в сельской местности, по разным оценкам, оценивается как 50- 60%, – говорит Власов. – Наше исследование позволяет говорить, что около 30% врачей работают больше, чем на две ставки. В основном, вакансии закрываются тем, что медицинские сотрудники работают больше. Врачи часто сталкиваются с выгоранием и меняют профиль деятельности. Пациентское сообщество определяет эту проблему как одну из наиболее острых в здравоохранении.
Куда делись доктора и прочий персонал? Причин исчезновения специалистов из государственной медицины несколько. Однако на первом месте – финансы. По мнению академика РАН Сергея Колесникова, профессора МГУ и сопредседателя движения «За сбережение народа», «кадровая» проблема здравоохранения застарелая и еще более обострившаяся после так называемой «оптимизации».
– В результате, – говорил «АиФу» Колесников, – были почти уничтожены как «экономически несостоятельное» звено первичной медицинской помощи, часть участковых больниц, огромное количество ФАПов, сокращено количество коек, снижено число врачей и среднего медперсонала, поскольку у нас, как выяснилось, их якобы слишком много по сравнению с Европой. И все это происходило на фоне роста заболеваемости и, соответственно, возросшей потребности в медицинской помощи. В результате такой «оптимизации» на 2015 год, по данным Счетной палаты РФ, 17,5 тыс. населенных пунктов остались вообще без первичной медицинской помощи.
С тех пор, в частности, в Тюменской области, многое удалось восстановить. Однако процессы в отрасли идут противоречивые. «С 2012 года по программе «Земский доктор» пришли на работу в сельские местности и малые города более 51 тыс. медицинских работников, в том числе более 45 тыс. врачей», – рассказывала в октябре директор департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава Людмила Летникова. Но, с другой стороны, в ноябре Росстат сообщил, что по итогам 2021 г. количество поликлиник в стране сократилось на 1,3 тыс.: в 2020 г. было 22,9 тыс. амбулаторно- поликлинических организаций – осталось 21,6 тыс. На этом фоне их посещаемость повысилась на 106 тыс. человек в смену в среднем.
Отток врачей из «глубинки» во многом, по мнению академика Колесникова, объясняется еще и неверными шагами руководства страны в 2012 году: «Тогда было принято решение об увеличении зарплаты врачей до 200% (среднего медперсонала – до 100%) от среднерегиональной, что привело к миграции врачей из неблагополучных территорий в мегаполисы и благополучные регионы России. Чтобы сохранить кадры, следовало установить зарплату в дефицитных территориях значительно выше, нежели там, где врачей достаточно. Эта ошибка не исправлена до сих пор».
Независимые опросы показывают, что реальные зарплаты врачей гораздо ниже, чем гласят официальные отчеты. «Порядка 40% врачей получают «на руки» менее 40 тысяч в месяц», – говорит зампред комитета по развитию гражданского общества Госдумы Олег Леонов. При этом 60% врачей работают на полторы ставки, а около 12% медиков имеют и более двух ставок. Только 38% выпускников медицинских образовательных учреждений идут работать по специальности, заявил председатель комитета по контролю Госдумы Олег Морозов. Молодым не нравятся условия…
В начале декабря стало известно, что правительство с 2023 г. введет примерно для половины работников здравоохранения выплаты от 4,5 тыс. до 18, 5 тыс. в месяц. Позже вице-премьер Татьяна Голикова уточнила, что выплаты получат 379 тыс. врачей, 725 тыс. – средний медперсонал и 65 тыс. – младший. На эти цели в 2023 г. выделяется 152, 4 млрд. руб.
Однако профсоюзы внесли свою «ложку дегтя».
– Введение новых точечных льгот, а именно так нужно называть решение о выплатах, представителями профсоюза с профильными министерствами не обсуждалось, – сообщил “Ъ” зампред профсоюза работников здравоохранения РФ (входит в Федерацию независимых проф- союзов) Михаил Андрочников. Он добавил, что вопросы вызывает как выбор категорий получателей доплат, так и будущий способ их оформления. Глава профсоюза медработников «Действие» Андрей Коновал еще и подчеркнул, что выплаты могут рассматриваться как временная альтернатива ОСОТ (система оплаты труда медицинских работников), поскольку повышение зарплаты необходимо всем работникам здравоохранения, а не только представителям отдельных категорий.
Но старт пилотного проекта ОСОТ в госмедицине отложили после 2025 г. Не должны вводить в заблуждение и полторы сотни миллиардов на точечные доплаты в 2023 г. – сумма только на первый взгляд выглядит внушительной. Давно не секрет, что в России население ускоренно стареет, а следом растёт и спрос на медицинские услуги. Как показывает свежий опрос ВЦИОМа, почти 60% населения обращается за медицинской помощью. Причем, 40% считают, что медицина не развивается. Каждый второй респондент доволен качеством медуслуг, но каждый третий, увы, нет.
Высокую долю недовольных подтверждает и тот факт, что при формально всеобщей бесплатной медпомощи довольно велика доля тех, кто лечится за свои кровные. Мало того, чуть раньше ученые из Института народнохозяйственного прогнозирования РАН признавали, что люди тратят на здравоохранение куда больше жителей развитых стран. Главное различие, по словам ученых, в том, что на Западе здравоохранение совершенствовали, усиливая роль государства, а в России, наоборот, доля общественных затрат на медицину упала с 84% в 1995 г. до 61% в 2018-м. Соответственно, наши с вами затраты выросли за этот период с 16 до 39%. Для сравнения: доля частного финансирования в общих расходах на здравоохранение составляет 23% в Бельгии и Франции, 22% – в Германии, 21% – в Великобритании, 16% – в Японии, 15% – в Норвегии. Коммерциализация медицины в России – тревожный тренд. Рост доли частной медицины снижает ее доступность, поскольку у населения просто нет денег на платные клиники. К тому же, за год, по данным Росгосстраха, медуслуги, в среднем, подорожали на 15%. Это – без лекарств.
Модернизация здравоохранения – а зачастую она оборачивается возвратом к опыту советской медицины – требует больших средств, которых у страны попросту нет. «Расходы на здравоохранение в новом бюджете составляют 4,1% от ВВП, а Всемирная организация здравоохранения предлагает тратить не менее 6%. Снижается доступность медицинской помощи для граждан», – говорит кандидат медицинских наук Алексей Куринный, зампред комитета Госдумы по охране здоровья. Сравните: в наиболее развитых экономиках общие расходы на здравоохранение составляют 10–12% ВВП, а в США даже 16%. Картина станет куда драматичнее, если сравнивать не абстрактные доли ВВП, выделяемые здравоохранению, а наполняемость каждого процента в зависимости от размеров экономик стран. Тогда и выясняется, что весомость каждого процента финансирования здравоохранения на Западе в деньгах больше, чем в России, примерно в 10 -16 раз.
Тем не менее, в России затраты на медицину сокращают. Расходы федеральной казны на эти цели в структуре ВВП не превысят 0,9% в 2023–2025 годах. Это меньше, по сравнению с 1,12% в 2021 г. и 1,05% в 2022-м. В расходах консолидированного бюджета страны доля здравоохранения составит в 2023 г. 4,9% к ВВП, увеличившись к 2022 г. на 16% (4,5% ВВП), но дальше останется фактически на этом уровне, обращают внимание эксперты Российского экономического университета им. Г.В. Плеханова. Однако наметки эти под большим вопросом: в бюджетах регионов в декабре нежданно-негаданно обнаружили огромную дыру.
Особое мнение у Ларисы Попович, директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. С финансированием здравоохранения нужно разбираться более вдумчиво, не идя на поводу у эмоциональных экспертов, требующих кратного увеличения расходов, считает эксперт.
– Дело в том, – говорит Попович, – что, кроме основных государственных источников (а они много лет составляют 10-11% всех бюджетных расходов государства, достигнув почти 6 трлн руб. в 2022 году), на охрану здоровья направляют средства многие ведомства, бизнес-структуры и корпорации, страховые и благотворительные компании, краудфандинговые сборы. Кроме того, население платит личные средства в кассы медицинских организаций. Далеко не все эти источники учитываются в отчетности Росстата, существуют еще и теневые платежи.
По-хорошему, считает эксперт, сначала надо провести аудит всех источников, чтобы понять, сколько денег направляется на лечение и профилактику, а также наладить более координированное и эффективное их расходование. А уже потом определять, сколько на самом деле необходимо для поддержания здоровья населения.
Отдельная тема – почему более половины россиян занимаются самолечением. «Пациенты часто не доверяют врачам, – говорит Попович. – К сожалению, зачастую причина негатива кроется в том, что медиков не учат персональным коммуникациям и принципам социальной психологии. Обычная ситуация – человек не смог записаться к своему участковому, попал к другому терапевту. А его встречают фразой: «Что вы скачете по врачам?» Или еще хуже: «Какой дурак вас лечил, кто вам это назначил?» И такое отношение к медицинской помощи в нашей стране, к сожалению, не может привести к улучшению национального здоровья», – рассуждает Попович.
Словом, пока оппоненты выясняют причины истинной ситуации, у россиян своё видение. Как показывает ноябрьский опрос фонда «Общественное мнение» (ФОМ), каждый второй (51%) считает, что на здравоохранение выделяют недостаточно средств.
Игорь ОГНЕВ
